ы
Тыквенные семечки сахарный диабет
О сайте

Мотилиум при эрозии двенадцатиперстной кишки

Самое лучшее
Публикации
Мотилиум при эрозии двенадцатиперстной кишки
|| 9 June 2015, 21:33

Представлена классификация злокачественных опухолей тонкой кишки (ЗОТК) – редких новообразований желудочно-кишечного тракта. Рассмотрены подходы к диагностике ЗОТК, представляющей большие трудности, особенно на ранних этапах болезни. Описано клиническое наблюдение больного 55 лет с длительными жалобами на тошноту, боль в животе, наличием прогрессирующей анемии. При углубленном обследовании у пациента выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома тонкой кишки, Т4N1M1. Выполнена резекция тонкой кишки. При операции обнаружены метастазы в лимфоузлах брыжейки тонкой кишки, метастатический очаг левой доли печени, асцит. Больной направлен к онкологу для решения вопроса о целесообразности лучевой или химиотерапии. Подчеркивается, что на госпитальном этапе диагноз был заподозрен сразу уже при рутинном рентгенологическом исследовании, проведение которого возможно и на поликлиническом уровне. Наличие железодефицитной анемии "неясного генеза" требует включения в дифференциальный ряд любых заболеваний тонкой кишки, в т. ч. и в отсутствие синдрома мальабсорбции.

Злокачественные опухоли тонкой кишки (ЗОТК) встречаются редко – менее 5 % всех опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1]. Согласно Международной классификации онкологических заболеваний, к ним относят опухоли двенадцатиперстной кишки, тощей и подвздошной кишки, исключая баугиниеву заслонку, но включая дивертикулы Меккеля [2]. Наиболее частая локализация ЗОТК отмечена в проксимальных отделах кишки.

Классификация и клиника ЗОТК

Среди ЗОТК выделяют эпителиальные (аденокарциномы), нейроэндокринные (карциноиды) и неэпителиальные опухоли (стромальные и лимфомы). Общим для всех ЗОТК является позднее выявление заболевания, обусловленное отсутствием клинических симптомов на ранней стадии, труднодоступностью ТК для диагностики и отсутствием эффективных скрининговых программ.

Клинические проявления ЗОТК в основном неспецифичны и характерны для любого новообразования ЖКТ: ощущение дискомфорта, абдоминальная боль, тошнота, диарея, потеря массы тела, слабость, железодефицитная анемия (ЖДА), лихорадка, кишечная непроходимость, кровотечения.

На долю аденокарциномы тонкой кишки приходится 1,5 % от всех вариантов рака кишечника и до 40–50 % ЗОТК [3, 4]. Средний возраст больных – около 60 лет. К факторам риска развития рака ТК относят: семейный аденоматозный полипоз (аденокарцинома диагностируется в 300 раз чаще, чем в общей популяции), болезнь Крона (риск увеличивается до 31,2 %), синдром Пейтца–Егерса (риск развития карциномы ТК составляет 2–3 %), целиакию [5]. В этих случаях злокачественная трансформация наступает значительно раньше: возраст пациентов может составлять 30 лет и менее.

Наиболее часто аденокарцинома встречается в двенадцатиперстной кишке (65–72 % случаев), реже – в тощей (25–46 %) и подвздошной кишке (5–10 %). Описаны случаи рака ТК в дивертикулах Меккеля, у больных язвенным колитом [2].

Формы роста опухоли: чаще экзофитная (полиповидный, грибовидный и стелющийся узел с изъязвлением в центре), реже – инфильтративная. В большинстве случаев встречается умеренно дифференцированная аденокарцинома, очень редко – первичная слизистая карцинома и перстневидноклеточный рак [2].

Клинические проявления рака ТК при небольших размерах новообразования скудные – ЖДА и кровотечения (в случае язвенно-инфильтративного процесса). Абдоминальная боль, анорексия, потеря массы тела выявляются на поздних стадиях заболевания, когда опухоль прорастает мышечный и серозный слои, брыжейку. При сужении просвета кишки, а также при давлении регионарных метастазов на сосуды брыжейки развивается кишечная непроходимость.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (gastrointestinal stromal tumors – GISTs). И в англоязычной, и в русскоязычной литературе сложилась традиция называть эти опухоли аббревиатурой во множественном числе (в русском варианте ГИСТы). Эти новообразования мезенхимального соединительнотканного происхождения, составляют всего 1 % от всех злокачественных опухолей ЖКТ, но 80 % сарком этой локализации [6]. В ТК (преимущественно в
тощей) ГИСТы встречаются в 25–36 % случаев. Заболеваемость составляет 10–20 случаев на 1 млн в год, при этом выявляется от 2000 до 5000 новых случаев ежегодно. Средний возраст больных – 40–60 лет, среди них 54 % мужчин [6, 7].

Все ГИСТы потенциально злокачественны. Средний диаметр впервые выявленных новообразований составляет 6–8 см, описан случай гигантской (20 см) опухоли [2]. Наиболее характерен экзоорганный тип роста (50–60 %), имитирующий внеорганную опухоль. ГИСТы метастазируют гематогенным путем в печень (60 %), по брюшине (31 %), в кости (6 %), легкие (2 %), головной мозг (1 %). Метастазы в
регионарные лимфоузлы наблюдаются редко.

Лимфомы составляют 18 % от всех ЗОТК. Лимфома Ходжкина (лимфо гранулематоз) встречается в кишечнике крайне редко (менее 0,5 % случаев). Неходжкинская Т-клеточная лимфома с энтеропатией возникает как осложнение целиакии в 20 % случаев. Наиболее распространенными вариантами неходжкинской лимфомы, локализующейся в ТК, являются В-клеточный тип-лимфома западного типа и болезнь тяжелых α-цепей [3].

Лимфома западного типа чаще встречается у мужчин после 50 лет и у детей до 10 лет, тогда как болезнь тяжелых α-цепей (средиземноморская абдоминальная лимфома) поражает прежде сего мужчин в возрасте 20–30 лет. В качестве предрасполагающих факторов развития лимфомы западного типа описаны иммуносупрессивная терапия (кортикостероидны, цитостатики), целиакия, болезнь Крона, вирусные инфекции (герпетическая, цитомегаловирусная, СПИД). Формы роста лимфомы – узловая и диффузная, последняя встречается чаще. При прогрессировании заболевания поражаются лимфатические узлы брыжейки ТК и забрюшинные лимфоузлы.

Клинические симптомы и осложнения лимфомы ТК западного типане отличаются от таковых при опухолях иного морфологического типа тойже локализации. В случае диффузногораспространения обычно наблюдаютсядиарея, синдром экссудативной энтеропатии, приводящий к анасарке [3]. Причиной развития болезни тяжелыхα-цепей считают первичный иммунодефицит, обусловленный врожденнымдефектом синтеза иммуноглобулинов.В качестве этиологического фактора рассматривают также вирусные ибактериальные интервенции (доказательством является положительныйэффект ранней антибактериальнойтерапии). Опухоль поражает слизистуюоболочку и лимфоузлы брыжейки ТК.Клинические проявления аналогичнысимптомам лимфомы западного типа,
преобладает синдром экссудативнойэнтеропатии [3].

Нейроэндокринные опухоли тонкойкишки составляют около половинывсех ЗОТК и состоят из специализированных клеток, вырабатывающихнейроамины и олигопептидные гормоны [2]. Эти опухоли имеют высокий злокачественный потенциал, рискмалигнизации возрастает по мере увеличения их размеров [8].

По морфо-функциональному признаку выделяют шесть форм [2]: изG-клеток (гастрин-продуцирующая –гастринома); энтерохромаффинных(ЕС) клеток (продуцирующая серотонин, гистамин, дофамин, тахи- и брадикинины); D-клеток (секретирующаясоматостатин – соматостинома); изL-клеток (вырабатывающая глюкагони панкреатические полипептиды); ганглиоцитарную параганглиому и мелкоклеточный рак (низкодифференцированная опухоль). три Три последних типа в ТК кишке обнаруживаютсяредко.

Опухоли из ЕС-клеток принятоназывать карциноидами, это наиболеечасто встречающиеся нейроэндокринные опухоли. Подавляющее большинство карциноидов ТК (87–88 %) локализуются в аппендиксе, подвздошнойкишке, 10–11 % – в тощей кишке, вдивертикуле Меккеля – 2–3 %. У 13 % больных карциноид бывает множественным. Метастазы отмечают в регионарные лимфатические узлы и печень,реже – в легкие. Отдаленные метастазывстречаются редко. Клинические проявления карциноидов (карциноидныйсиндром) обусловлены поступлениемв кровь таких нейромедиаторов, каксеротонин, гистамин, простагландиныи др., и включают приливы, удушье,тахикардию, цианоз, изменения артериального давления, абдоминальнуюболь, диарею [9].

Диагностика ЗОТК

Ранняя диагностика ЗОТК представляет большие трудности. При появлении клинических симптомов выявляются уже распространенные формыновообразований [1, 6]. Пальпация живота позволяет обнаружить инфильтрат в брюшной полости.

Копрологические тесты на скрытую кровь: проба Грегерсена (модифицированный гваяковый тест) требует пищевых ограничений не менеечем в течение 3 дней и обладает низкой специфичностью; иммунохимический фекальный тест на скрытуюкровь (FITs) не требует пищевыхограничений, но также обладаетотносительно невысокими чувствительностью и специфичностью (35–50 %); молекулярные тесты определения ДНК, содержащей мутации,высокочувствительны (64–91 %) испецифичны (93–96 %), однако ихиспользование ограничено техническими трудностями и материальнымизатратами.

Среди рутинных инструментальных методов диагностики основным и наиболее доступным является рентгенологический, который включает обзорную рентгенографию брюшной полости для исключения кишечной непроходимости, исследование пассажа контрастного вещества (бариевой взвеси) по ТК в условиях гипотонии, что позволяет определить новообразование и/или его осложнения – перфорацию органа, стеноз. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости является обязательным скрининговым методом обследования каждого больного с патологией ЖКТ, обладает высокой разрешающей способностью, просто в исполнении, не требует сложной подготовки, позволяет не только диагностировать опухоль, но и выявлять метастазы, проводить диагностическую пункционную биопсию.

Оба метода требуют очень высокой квалификации исследователя ипозволяют диагностировать опухольлишь в половине случаев – обычнона поздних стадиях. Компьютернаяи магнитно-резонансная томографии брюшной полости применяются в качестве дополнительныхдиагностических методов для уточнения локализации, протяженности новообразования, обнаруженияметастазов.

Наиболее перспективными и информативными безусловно следует считатьэндоскопические методы, но тут имеются трудности технического, организационного и финансового характера. Эндоскопия ТК, как правило, ограничивается дистальными отделами(дуоденоскопия, еюноскопия) тощей и дистальными отделами подвздошнойкишок (илеоколоноскопия), проводится далеко не во всех медицинскихучреждениях. Капсульная энтероскопия, к сожалению, используется редко,прежде всего из-за высокой стоимостиисследования. Метод очень информативный, но имеет свои ограничения:
не показан при подозрении на стриктуру ТК и не позволяет выполнятьбиопсию.

Самым ценным на сегодняшнийдень является метод эндоскопическойодно- или двубаллонной интестиноскопии, но он также дорог, выполняется в специализированных центрах,число которых невелико, и требуетанестезиологического пособия.

Окончательный диагноз ЗОТК основывается на результате морфологического исследования новообразования.

В качестве специальных методовследует назвать определение уровнейсеротонина, хромогранина в крови и 5-гидроксииндолуксусной кислоты вмоче с целью диагностики карциноида. При подозрении на лимфому рекомендуется проведение стернальнойпункции и трепанобиопсии, исследование иммунограммы (в крови, слюне,кишечном содержимом).

Прогноз ЗОТК относительно благоприятен только при условии раннего обнаружения, если нет распространения процесса в окружающие ткани и отдаленного метастазирования, что позволяет успешно выполнять хирургическое удаление новообразования или проводить полный курс химиотерапии (при лимфоме).

Клиническое наблюдение

Больной Л. 55 лет, житель Москвы, поступил в отделение гастроэнтерологии МОНИКИ с жалобами на тошноту, эпизоды рвоты 1–2 раза в неделю пищей через час после еды, приносящие облегчение; умеренные боли ноющего характера в эпи- и мезогастрии натощак и через час после еды; прогрессирующую слабость, потливость при физической нагрузке и ночью; похудание на 3–4 кг за последние несколько месяцев; послабление и учащение стула (3–4 раз в день); везикулярные высыпания на слизистой оболочке нижней губы.

В течение последних 8–10 лет эпизодически беспокоят боли в эпигастральной области. Неоднократно проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); эрозивно-язвенные процессы желудка и двенадцатиперстной кишки были исключены. Повторные УЗИ брюшной полости патологии не выявили. Исследование крови не проводилось. Ухудшение состояния отметил за 5 месяцев до госпитализации, когда боли в эпигастрии возобновились и стали носить постоянный характер, беспокоила тошнота и рвота. Амбулаторно проведена ЭГДС: в полости желудка содержимое (съеденная накануне пища), осмотр невозможен. Повторно исследование не проводилось. Принимал по назначению врача фосфалюгель. На фоне лечения купированы боли в эпигастрии, однако тошнота и эпизоды рвоты сохранялись; отметил неустойчивость стула со склонностью к поносам. Повторное обследование проведено только через 4 месяца. При ЭГДС – эрозии желудка, гастродуоденит. Выявлена ЖДА – гемоглобин 80 г/л, сывороточное железо 2,4 мкмоль/л; другие показатели лабораторного обследования не представлены. На фоне проведенной в течение 7 дней
терапии (Нексиум 80 мг/сут, Мотилиум 10 мг 3 раза в день) боли в эпигастральной области уменьшились, нормализовался стул. Для уточнения генеза ЖДА был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение МОНИКИ.

При поступлении состояние средней тяжести. Телосложение правильное повышенного питания, гиперстенической конституции. Кожные покровы бледные нормальной влажности, чистые, на слизистой оболочке нижней губы – везикула (герпес?). Лимфатические узлы, доступные при пальпации, не увеличены. Язык влажный, чистый, сосочковый слой сглажен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по правой среднеключичной линии не выступает из-под края реберной дуги, край печени острый, при пальпации безболезненный. Селезенка пальпации не доступна. Стул 1–2 раз в день без видимых патологических примесей, кашицеобразный. Периферических отеков нет. Динамика лабораторных показателей в период госпитализации представлена в таблице.

Таблица.Динамика лабораторных показателей.

Копрограмма: реакция на скрытую кровь положительная, эритроциты – 1–2–3 в п/зр, лейкоциты единичные в п/зр, большое количество слизи.

Анализ данных, полученных на догоспитальном этапе и от результатов первичного обследования в стационаре, выявил прогрессирование тяжести ЖДА.

На основании жалоб, результатов физикального и лабораторного обследований дифференциальный ряд включал: новообразование ЖКТ (рак, лимфома) и эрозивно-язвенный процесс (болезнь Крона, язвенный колит), осложненные хронической ЖДА.

Исследование крови на онкомаркеры: РЭА; СА 19-9 15,7; СА 15-3; СА 125; PSA общ. – отклонений от нормы не выявило.

Данные инструментального обследования

УЗИ органов брюшной полости:
диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Кисты левой почки.

Рентгенография желудка: хронический гастродуоденит.

ЭГДС – в теле желудка по большой кривизне слизистая оболочка гиперемирована, отечна, легкоранима.

Заключение: гастродуоденит.
Ирригоскопия: долихосигма.
Колоноскопия: гипертонус левой половины толстой кишки. Полип поперечноободочной кишки.

Таким образом, первый этап обследования не выявил источника кровопотери в верхних и нижних отделах ЖКТ, что потребовало дальнейшего поиска и обследования ТК.

Миелограмма: отмечается раздражение красного ростка (52,2 %) и небольшое увеличение числа плазматических клеток (4 %); изменений, характерных для лимфопролиферативного заболевания не выявлено.

Пассаж бариевой взвеси по ТК: в проксимальных отделах подвздошной кишки создается впечатление о расширении одной из петель с задержкой в ней контрастного вещества. Через 3,5 часа от начала исследования контрастировался терминальный отдел подвздошной кишки без признаков патологии.

Лечение: трансфузия эритроцитарной массы 250,0 № 3, Тардиферон по 1 таблетке 2 раза в день, Омез 20 мг 2 раза в день, Мотилиум 10 мг 3 раза в день, ферментные препараты, антибиотики (Абактал 400 мг 2 раза в день внутрь). Отмечено умеренное клиническое улучшение (тошнота и рвота исчезли), но сохранялись почти постоянные боли в околопупочной области и анемия. Температура тела в пределах нормы.

Видеокапсульная энтероскопия: опухоль тонкой кишки

Технических возможностей в МОНИКИ для дальнейшего обследования тонкой кишки не было, и пациент был направлен в ГКБ № 31. При выполнении видеокапсульной эндоскопии выявлено инфильтративно-язвенное поражение тощей кишки с признаками кровотечения, формированием сужений и с наличием фистулы (рис. 1). Проводился дифференциальный диагноз между новообразованием ТК с признаками кровотечения, лимфомой тонкой кишки, свищевой формой болезни Крона.

Однобаллонная энтероскопия: опухоль (аденокарцинома) тонкой кишки

Далее была проведена однобаллонная энтероилеоскопия, при которой в проксимальном отделе тощей кишки в 40 см от привратника обнаружена циркулярная опухоль с бугристыми краями размером до 5 см с глубоким изъязвлением, фибрином в дне язвы и с помарками крови в краях. Слизистая оболочка в зоне образования контактно кровоточит. В одном из краев язвы не исключалось наличие фистулы, в просвете кишки – толстокишечное содержимое. Просвет кишки в данной области резко деформирован, сужен (рис. 2). Проведена множественная биопсия. При морфологическом исследовании верифицирована умеренно дифференцированная аденокарцинома (рис. 3). Выполнена операция: резекция тонкой кишки с энтеро-энтероанастомозом по типу “бок-в-бок”.

Гистологическое исследование - умеренно дифференцированная аденокарцинома тонкой кишки

При операции обнаружены метастазы в лимфоузлах брыжейки тонкой кишки, метастатический очаг левой доли печени, асцит.

Диагноз: Умеренно дифференцированная аденокарцинома тонкой кишки, Т4N1M1.

Больной направлен к онкологу для решения вопроса о целесообразности лучевой или химиотерапии.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует редкий случай аденокарциномы ТК и сложность ее диагностики. Обращают на себя внимание ошибки и просчеты на догоспитальном этапе, отсутствие полноценного обследования, несмотря на то что клинические симптомы (тошнота, боль в животе, прогрессирующая анемия) сохранялись в течение нескольких лет. На госпитальном этапе диагноз был заподозрен уже при рутинном рентгенологическом исследовании, проведение которого возможно и на поликлинической уровне. Наличие ЖДА “неясного генеза”, требует включения в дифференциальный ряд любых заболеваний ТК, в т. ч. и в отсутствие синдрома мальабсорбции.

1. Torres M, Matta E, Chinea B, et al. Malignant tumors of the small intestine. J Clin Gastroenterol
2003;37:371–80.
2. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека М., 2005. 424с.
3. Парфенов А.И. Энтерология. М., 2009. 880 с.
4. Neugut AI, Jacobson J, Suh S, et al. The epidemiology of cancer of the small bowel. J Clin Oncol
2009;27:2598–603.
5. Canavan C, Abrams KR, Mayberry J. Metaanalysis: colorectal and small bowel cancer risk in patients with Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1097–104.
6. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (диагностика, лечение). Практические рекомендации. М., 2008. 54 с.
7. Tran T, Davila JA, El-Serag HB. The epidemiology of malignant gastrointestinal stromal tumors: An analysis of 1458cases from 1999 to 2000. Am J Gastroent 2005;100:162–68.
8. Парфенов А.И. Болезни илеоцекальной области М., 2005. 272 с.
9. www.medicinenet.com (carcinoid)

Источник: http://www.pharmateca.ru/ru/archive/article/7952