ы
Чем купировать аритмию сердца
О сайте

Почечная недостаточность после операции на сердце

Самое лучшее
Публикации
Почечная недостаточность после операции на сердце
|| 28 May 2015, 11:38

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Под хронической почечной недостаточностью понимают симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью массы действующих нефронов по причине первичных или вторичных заболеваний почек и приводящий к нарушению гомеостаза.
Классификация, формулировка диагноза
В настоящее время общепринятой классификации ХПН нет. Используются следующие классификации (таблица).
Прикрепленное изображение: 1.jpg
Классификация ХПН по Е.М. Тарееву основана на степени снижения СКФ:
  • Лёгкая – СКФ 30-50 мл/мин
  • Умеренная – СКФ 10-30 мл/мин
  • Тяжёлая – СКФ 5-10 мл/мин
  • Терминальная – СКФ менее 5 мл/мин.
Тареевым Е.М. выделены также две стадии ХПН:
  • Консервативная (СКФ снижена примерно до 40 мл/мин – проводится консервативная терапия)
  • Терминальная (проводится почечнозаместительная терапия).
Классификация ХПН по М.Я. Ратнер:
  • I стадия – креатинин 177-442 мкмоль/л
  • II стадия – 443 – 884 мкмоль/л
  • III стадия – 885 - 1326 мкмоль/л
  • IV стадия – 1327 мкмоль/л и выше
- в настоящее время нижняя граница нормы для креатинина составляет 130 мкмоль/л, а по некоторым данным – 100 мкмоль/л. Данная величина зависит от массы тела.
В последние годы претерпевают серьёзные изменения подходы к классификации хронических заболеваний почек (ХЗП). По мнению международной группы экспертов ХЗП имеют чётко определённые критерии (таблица).
Прикрепленное изображение: 2_.jpg
Международные эксперты предлагают использовать вместо традиционных классификаций ХПН классификацию ХЗП (таблицы). Особенностями данной классификации является определение этапности развития заболевания почек в зависимости от уровня СКФ. Традиционные критерии ХПН – креатинин, мочевина в данной классификации отсутствуют. Данную классификацию надо иметь в виду при анализе заболевания почек у больного, однако при формулировке диагноза заболевания почек следует использовать одну из отечественных классификаций.
Прикрепленное изображение: 3.jpg Прикрепленное изображение: 4.jpg
Примечание: - 1-4 стадии – взято из NHANES III (1988-1994). Популяция 177 миллионов лиц старше 20 лет. 5 стадия – взято из USRDS (1998), включавшего 230000 больных, леченных диализом, и около 70000 больных не на диализе.
Наиболее приемлемой и отвечающей современному состоянию проблемы является классификация ХПН, разработанная Рябовым С.И. Её использование при конструировании диагноза является обязательным. Применение других классификаций не обязательно и может иметь место помимо указания стадии и фазы ХПН по классификации Рябова С.И.!
Примеры формулировки диагноза:
Хронический гломерулонефрит: мембранозная нефропатия, нефротический вариант, ХПН II А ст.
Сахарный диабет 2 типа 3 степени тяжести. Диабетическая нефропатия V ст. ХПН I Б (снижение фильтрационной и секреторной способности почек).
Хроническая почечная недостаточность неуточнённого генеза III А ст. Уремическая энцефалопатия. Анемия смешанного генеза (миелотоксическая, постгеморрагическая). Уремическая гастроэнтеропатия (эрозивный гастродуоденит, желудочное кровотечение от 15.12.2003г). Почечнозаместительная терапия: программный гемодиализ (начало – 12.2003г). Артерио-венозная фистула.
Обследование
Обследование больных на додиализной стадии ХПН:
Обязательные лабораторные исследования
  • ОАК (не реже 1 р/2мес)
  • ОАМ (не реже 1 р/мес)
  • Анализ мочи по Нечипоренко (не реже 1 р/мес)
  • Гематокрит (не реже 1 р/3 мес)
  • Проба Зимницкого (при ХПН IА, IБ ст 1р/6 мес)
  • Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (не реже 1 р/2 мес)
  • Биохимическое исследование крови: креатинин, мочевина, о. белок, о. билирубин, калий, натрий, кальций, фосфор (не реже 1 р/2 мес)
Обязательные инструментальные исследования
  • УЗИ брюшной полости, почек, мочевого пузыря (при первичном обследовании, далее УЗИ почек не реже 1 р/6 мес)
  • Радиоизотопная реносцинтиграфия (при сохранной азотвыделительной функции почек)
  • ФЭГДС (при первичном обследовании при ХПН IIА-IIIБ ст, далее по необходимости, но не реже 1р/год)
  • Обзорная рентгенография органов грудной клетки (не реже 1 р/год)
  • ЭКГ (не реже 2 р/год)
  • ЭХОКС (не реже 1 р/год)
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования
  • КЩС-грамма
  • УЗДГ почечных сосудов
  • Паратгормон
  • Денситометрия
  • Гемостазиограмма
  • Трансферрин, ферритин, общая железосвязывающая способность крови
Консультации специалистов по показаниям.
Обязательные лабораторные исследования больных ХПН, находящихся на плановом лечении в отделении гемодиализа, проводятся обычно 1 р/мес (по Чупрасову В.Б., 2001, с изменениями):
  • ОАК
  • Гематокрит
  • Мочевина до и после 1-го гемодиализа
  • Мочевина через 30-60 мин после диализа
  • Мочевина до 2-го диализа
  • Креатинин до и после 1-го гемодиализа
  • Креатинин через 30-60 мин после диализа
  • Креатинин до 2-го диализа
  • Натрий до и после диализа
  • Калий до и после диализа
  • Кальций до и после диализа
  • Фосфор до и после диализа
  • СКФ по мочевине (желательно за 24 ч) (при сохранении диуреза)
  • СКФ по креатинину (желательно за 24 ч) (при сохранении диуреза)
  • ОАМ (при сохранении диуреза)
  • Суточная протеинурия (при сохранении диуреза)
  • Маркёры вирусного гепатита (HBs-антиген и HVC)
  • Общий билирубин и фракции
  • АлАТ, АсАТ
  • КЩС-грамма перед гемодиализом
Обязательные лабораторные исследования больных ХПН, находящихся на плановом лечении в отделении гемодиализа, проводятся обычно 1 р/3 мес (по Чупрасову В.Б., 2001, с изменениями):
  • О белок, протеинограмма
  • Липидограмма
  • ПТИ (или МНО)
  • Железо сыворотки, ферритин
Обязательные инструментальные исследования, больных ХПН, находящихся на плановом лечении в отделении гемодиализа (по Чупрасову В.Б., 2001, с изменениями):
  • Рентгенография органов грудной клетки 1-2 р/год
  • Рентгенография кистей или ультразвуковая денситометрия 1 р/год
  • УЗИ органов брюшной полости не реже 1 р/год
  • УЗИ почек не реже 1 р/год
  • ЭКГ 3 р/год
  • УЗДГ артериовенозной фистулы
  • ЭХОКС 1-2 р/год
  • ФЭГДС 1 р/год
Консультации специалистов: Невролог - 2-4 р/год, окулист - 2-3 р/год, трансплантолог (по телефону) - не менее 1 р/год, стоматолог - не менее 1 р/год, лор-врач – 1 р/год, гинеколог (для женщин) – 1 р/год.
Диагностика
Диагностика ХПН не вызывает трудностей. Облигатными критериями являются снижение СКФ, парциальных способностей почек, азотвыделительной функции почек. Клинические проявления ХПН могут некоторое время отсутствовать, создавая впечатление «доброкачественности» и «безвредности» ХПН. Не опасных для жизни ХПН не бывает. Постепенно появляются клинические признаки ХПН, которые обусловлены вовлечением в патологический процесс всех органов и систем. К ним относятся:
  • Интоксикационный синдром
  • Анемия
  • Уремическая остеодистрофия
  • Асептическое воспаление органов детоксикации (гастроэнтероколит, дерматит, бронхит, пневмонит)
  • Полисерозиты
  • Эндокринные расстройства (гиперпаратиреоидизм, гиперкортицизм, гиперальдостеронизм, гиперпролактинемия, гиперинсулинемия, гиперэстрогенемия)
  • Расстройства гемореологии
  • Дистрофические изменения паренхиматозных органов (энцефалопатия, гепатодистрофия, пневмопатия, спленомегалия)
  • Нарушение жирового, углеводного, белкового, водно-электролитного обмена
Характеристика лечебных мероприятий
Важным аспектом терапии больных с ХЗП является профилактика развития и прогрессирования почечной недостаточности
Необходимо осуществлять воздействие на факторы риска. Факторы риска развития и прогрессирования ХЗП подразделяются на две категории: немодифицируемые и модифицируемые. К немодифицируемым факторам риска относятся возраст, мужской пол, раса, врождённое уменьшение количества нефронов, генетические факторы. Эти факторы нельзя изменить, т.е. профилактически модифицировать. Модифицируемые факторы риска представлены в таблице.
Прикрепленное изображение: 5.jpg
Терапия ХПН подразделяется на два этапа: консервативный (додиализный) и почечнозаместительный (диализ и трансплантация).
На консервативном этапе основу лечения составляет воздействие на факторы риска. Важной составляющей терапии является коррекция диеты, введение энтеросорбентов и препаратов, связывающих фосфаты (карбонат кальция, доза подбирается индивидуально, целевой уровень фосфора в крови 4,5-6,0 мг%).
Показанием для почечнозаместительной терапии является развитие ХПН II Б – III А ст. Следует пояснить, что при II Б ст диализную терапию начинают при наличии у больного диабетической нефропатии, системных заболеваний соединительной ткани, выраженных ангиопатий (атеросклероз, инфаркт миокарда). При II Б стадии методом выбора является перитонеальный диализ. В отсутствие перитонеального диализа диализная терапия начинается в III А ст и методом выбора является гемодиализ. Возможен старт диализной терапии и в III Б ст, однако прогноз эффективности диализной терапии при этом будет хуже в силу наличия к этому моменту серьёзных дистрофических изменений в организме больного.
Более точно сформулированы показания для начала диализной терапии в DOQI:
  • Почечный клиренс мочевины снизился до 7 мл/мин/1,73м2
  • Почечный клиренс креатинина от 9 до 14 мл/мин/1,73м2
  • Клубочковая фильтрация снизилась до 10,5 мл/мин/1,73м2
Необходимо помнить о том, что старт гемодиализа при равном клиренсе мочевины зависит не только от площади поверхности тела, но и от массы тела больного.
При наличии противопоказаний к проведению гемодиализа диализная терапия не проводится и больной получает консервативную терапию на всех стадиях ХПН.
Абсолютными противопоказаниями к проведению хронического гемодиализа можно считать:
  • эндогенные психические заболевания, реактивные психические заболевания при невозможности устранения их причин,
  • злокачественные новообразования, радикальное лечение которых сомнительно,
  • геморрагический диатез в виде коагулопатий (гемофилия и т.д.), тромбоцитопатий, устранение которых в ближайшие сроки не возможно,
  • терминальные состояния (агония, клиническая смерть, кома),
  • информированный отказ больного от этого вида лечения.
Относительными противопоказаниями к проведению хронического гемодиализа являются:
  • тяжёлые дистрофические изменения во внутренних органах с развитием полиорганной недостаточности или тяжёлой хронической недостаточности по одной системе (за исключением мочевыделительной),
  • непреодолимые трудности при формировании сосудистого доступа (врождённые дисплазии сосудов, сахарный диабет и т.д., макроангиопатии при некоторых системных васкулитах),
  • врождённые и приобретённые пороки сердца, лёгких в фазе декомпенсации,
  • тяжёлый алкоголизм, наркомания и токсикомания,
  • наличие мозгового инсульта и/или инфаркта миокарда в анамнезе (для гемолиализа),
  • возраст старше 70 лет,
  • отсутствие в момент обращения больного диализного места.
Относительные противопоказания не позволяют в настоящее время проводить лечение хроническим гемодиализом ряда больных. Спектр относительных противопоказаний может меняться в зависимости от оснащённости диализной службы.
Операции гемодиализа проводятся через специально сформированный сосудистый доступ – артерио-венозную фистулу. Наиболее часто её формируют на предплечье путём соединения a. radialis и v. cephalica. На начальном этапе возможно проведение первых операций через двухходовой или одноходовой подключичный катетер или два одноходовых подключичных катетера, или через одноходовой подключичный катетер и кубитальную вену (на возврат). В редких случаях в качестве сосудистого доступа используют артерио-венозный шунт. Шунт является временной мерой, которая служит до создания адекватного сосудистого доступа (фистулы). Наложение фистулы осуществляется хирургом, имеющим специальную подготовку по данному виду операций.
При проведении гемодиализа устанавливается доза диализа, которая определяется временем диализа. Помимо экспозии имеет значение скорость кровотока через экстракорпоральный контур, а также характеристики диализатора, позволяющие определить площадь диализной мембраны, способность её поверхности к диффузии и осмосу.
КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА (DOQI)
  • Частота гемодиализа 3 раза в неделю
  • Желаемый Kt/V – 1,2 – 1,3
  • Желаемый URR > 65%
При начале диализной терапии необходимо определить желаемый spKt/V, предположим, как 1,3. Т.е. Kt/V = 1,3. Рассмотрим определение параметров диализа на конкретном примере. Больной М., 50 лет весом 80 кг ростом 170 см. Теперь необходимо определить скорость кровотока через экстракорпоральный контур, а также время операции гемодиализа (t). В формуле Kt/V присутствует помимо t ещё две переменных K и V. Под V понимают объём распределения мочевины (общий объём жидкости организма), который зависит от роста, пола и возраста и определяется по формулам Ватсона или номограммам.
V = 2,447 – 0,095·a + 0,107·h + 0,336·w для мужчин
V = -2,097 + 0,107·h + 0,247·w для женщин
Где a – возраст больного, h – рост (см), w – вес (кг).
Предположим, что V для нашего больного составил 43000 мл.
Далее необходимо определить КоА (клиренс мочевины для диализатора), который указан в технической характеристике диализатора. Предположим, это диализатор NT 1808 H Hemophan с клиренсом мочевины 884,5. Для определения клиренса мочевины при операции гемодиализа необходимо воспользоваться номограммой (рис. 5).
При выбранной нами скорости кровотока по экстракорпоральному контуру в 250 мл/мин, клиренс мочевины составляет 180 мл/мин.
Kt/V = 1,3; t = 1,3·V / К
t = 1,3·43000 / 180 = 310 минут = 5 часов 16 минут.
Таким образом, в приведённом примере для достижения Kt/V = 1,3 необходима продолжительность операции гемодиализа 5 часов 16 минут.
Для того, чтобы соответствовать этим критериям, необходимо периодически определять Kt/V у диализируемых больных, или пользоваться при оценке адекватности диализа URR (упрощённый вариант). С этой целью используется ряд номограмм. Номограмма Джонса Догирдаса позволяет определить Kt/V с помощью отношения мочевины до и после операции гемодиализа.
Kt/V можно определить также по номограмме Деппнера, зная степень снижения мочевины - URR (urea reduction rate), которая определяется по формуле:
URR = (концентрация мочевины крови до диализа – концентрация мочевины после диализа) / концентрация мочевины до диализа
Существует и упрощённый вариант определения Kt/V по номограмме Де Пальмы Из данной номограммы исключена ультрафильтрация, от которой клиренс мочевины практически не зависит.
При Kt/V менее 1,2-1,3 возрастает смертность больных на гемодиализе, однако чрезмерное повышение Kt/V при 3-разовом диализе не оправдано, т.к. тоже сопровождается повышением смертности больных
Для оценки адекватности гемодиализа в последнее время используется также гемодиализное произведение (ГП) и формальное кинетическое моделирование мочевины (КММ).
Объём ультрафильтрации определяется прибавкой в весе в междиализный период, при этом за стационарный принимается «сухой» вес.
Лечение патологических состояний, обусловленных ХПН
Развитие этих состояний связано с пагубным действием уремических токсинов. Одним из методов борьбы с ними является повышение дозы диализа. Однако несмотря на адекватность диализа избежать их возникновения вряд ли возможно, а некоторые их них, такие как остеомаляция, резистентные формы анемии (алюминиевая интоксикация), аллергические реакции, связаны с качеством и методикой самого диализа.
АНЕМИЯ
В лечении используются препараты железа, рекомбинантного человеческого эритропоэтина (эпоэтин альфа, эпоэтин бета), витаминов В12, фолиевой кислоты. Используются такие препараты железа, как железа (III) гидроксид сахарозный комплекс, железа (III) гидроксид полимальтозат и полиизомальтозат, железа сульфат.
При снижении уровня гемоглобина ниже 100-110 г/л и уровне ферритина более 500 мкг/л возникают показания для введения в терапию препаратов эритропоэтина. При невозможности определения ферритина показанием для назначения препаратов эритропоэтина служит резистентная к терапии препаратами железа анемия. При этом обязательным является устранение возможных причин резистентности (неадекватный диализ, низкая степень очистки воды для диализа и т.д.). Учитывая высокую стоимость данной группы препаратов необходимо выделить состояния, при которых назначение препаратов эритропоэтина является абсолютно обязательным. К таким относятся тяжёлые формы анемии с резистентностью к препаратам железа. Гемотрансфузии являются дополнительным методом лечения анемии. Начальная доза эритропоэтина составляет примерно 20 ЕД/кг 3 р/нед п/к или 30 ЕД/кг 3 р/нед в/в. Начальная терапия проводится около месяца с последующим определением Нв и Ht
Целью терапии является достижение уровня Ht 30-35%, Нв 100-120 г/л. При достижении целевых значений Ht и Нв дозу эритропоэтина снижают на 50% от предыдущей. В том случае, если резистентность к эритропоэтину высока и эффекта от терапии нет, то от лечения этим препаратом придется отказаться.
ЭРОЗИВНЫЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ
Применяются блокаторы водородной помпы (омепразол 20 мг 1-2 р/сут и др.).
УРЕМИЧЕСКАЯ ОСТЕОПАТИЯ
Методы терапии уремической остеопатии складываются из следующих:
  • Повышение качества диализной терапии (уменьшение явлений уремической интоксикации, повышение качества воды для диализа)
  • Назначение препаратов кальция и витамина Д. Наиболее точным является оценка Д-витаминной недостаточности по содержанию 25(ОН)Д в крови. Возможно применение косвенных методов оценки Д-витаминной недостаточности (табл. 18).
  • Для борьбы с гиперпаратиреоидизмом применяются препараты кальцитриола.
Прикрепленное изображение: 6.jpg
ГИПЕРФОСФАТЕМИЯ
У больных на гемодиализе с уровнем фосфора более 1,78 ммоль/л (более 5,5 мг/дл) обязательным является применение связывающих фосфор препаратов на основе кальция (карбонат кальция), алюминия и др. Общая доза элементарного кальция в препарате не должна превышать 1500 мг/сут, а общая доза кальция включая пищевой – 2000 мг/сут. Кальций содержащие препараты нельзя использовать при гиперкальциемии на диализе (кальций крови более 2,54 ммоль/л или 10,2 мг/дл), а также при кальцификации сосудов и тканей. При концентрации фосфора более 2,25 ммоль/л показано применение препаратов алюминия, связывающих фосфор коротким курсом (до 4 недель). Обязательным является ограничение в диете продуктов, содержащих большое количество фосфатов.
Прикрепленное изображение: 7.jpg
ТЕРАПИЯ ПРОЧИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ХПН
Не имеет специфики и проводится по общепринятым схемам терапии.

«Врут все, но это не имеет значения, потому что никто никого не слушает»

Источник: http://www.airmed.com.ua/forum/index.php?showtopic...

Профиль
Популярное
Опрос
Календарь
Архив
Топ
Почечная недостаточность после операции на сердце