ы
Налоговый вычет на мрт позвоночника
О сайте

Неотложной помощь остром ларингите с осложненным стенозом

Самое лучшее
Публикации
Неотложной помощь остром ларингите с осложненным стенозом у детей
  • Раздел: ЗОЖ|
  • Автор: I_luv_converse
|| 28 May 2015, 06:07


Р

Р

Рис. 2. Распределение пострадавших в ДТП по дням недели

В соответствии с результатами исследования, на выходные дни приходилось 36,2% пострадавших, более половины, из которых травмировались в субботу.

Существенные различия установлены при анализе распределения потока пострадавших в течение суток рис. 3.

Рис. 3. Распределение пострадавших в ДТП по времени суток

Таким образом, критический временной промежуток относился к периоду 16-20 часов, в течение, которого пострадали 35,5% детей.

Выявленные закономерности формирования массива пострадавших имеют существенное организационно-тактическое значение. Очевидно, что существующий порядок организации и оказания экстренной медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП, нуждается в реформировании. Суть противоречия состоит в том, что наибольшая потребность в экстренной медицинской помощи формируется в летний период, выходные дни и временной промежуток 16-20 часов, соответственно отпускному периоду и работе стационаров в дежурном режиме – с ограниченным составом специалистов и диагностического потенциала «трассовых» ЛПУ.

Возрастные и гендерные характеристики детей, эвакуированных на этап специализированной медицинской помощи, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение детей по полу и возрасту


Возраст

(лет)

Пол 


До года

1-3 года

4-6

7-11

12-15

Старше

Итого

Мальчики

5 (1,1%)

24 (5,2%)

77 (16,6%)

78 (16,8%)

91 (19,6%)

14 (3,0%)

289 (62,3%)

Девочки

4 (0,9%)

22 (4,7%)

41 (8,8%)

49 (10,5%)

51 (10,9%)

9 (1,9%)

176 (37,7%)

Всего

9 (2,0%)

46 (9,9%)

118 (25,4%)

127 (27,3%)

142 (30,5%)

23 (4,9%)

465 (100,0%)

Дети дошкольного возраста составили более трети (37,3%) эвакуированных, а мальчики превалировали (62,3%) во всех возрастных группах.

Среди пострадавших детей 215 (46,3%) составили пассажиры, 195 (41,9%) пешеходы и 55 (11,8%) водители. Превалирование пассажиров обусловлено тем, что массив клинических наблюдений сформирован преимущественно детьми, пострадавшими в ДТП на загородных магистралях.

Состояние большинства (75,5%) пострадавших при поступлении на этап специализированной медицинской помощи расценивалось как тяжелое, либо крайне-тяжелое.

Превалировали (61,5%) дети с политравмами. Среди 179 пострадавших с изолированными травмами большинство (149 больных) – составили дети с тяжелыми повреждениями черепа и головного мозга.

На этапе специализированной медицинской помощи, среди 465 детей, 262 пациента (56,3%) нуждались в различных, в том числе множественных, либо этапных оперативных вмешательствах – табл.2.

Таблица 2

Операции на этапе специализированной медицинской помощи


Операции

Количество

абс.

%

на черепе и головном мозге

110

21,3

на позвоночнике и спинном мозге

7

1,4

на периферической нервной системе

2

0,4

на грудной клетке

38

7,4

на органах брюшной полости

11

2,2

на органах мочеполовой системы

5

0,9

на костно - мышечной системе

294

56,9

на коже и подкожной клетчатке

50

9,7

Всего:

517

100,0

В соответствии с номенклатурой специальностей в сфере здравоохранения, к хирургическому лечению детей наряду с представителями основной специальности «детская хирургия» привлекались врачи, имеющие первичную специализацию, либо дополнительную подготовку по профилям деятельности «травматология-ортопедия», «нейрохирургия», «челюстно-лицевая хирургия», «торакальная хирургия», «урология», «эндохирургия».

Оперативные вмешательства у 72 больных выполнены на нескольких анатомо-функциональных областях, при этом 68,7% хирургических пособий были проведены в экстренном (срочном) и неотложном порядке.

На этапе специализированной медицинской помощи погибло 19 больных, летальность составила 4,1%.

Суждение о клинической эффективности основывалось на оценке непосредственных и отдаленных результатов лечения, анализе частоты различных осложнений оперативных вмешательств, проведенных у детей на этапе специализированной медицинской помощи.

Катамнестическое обследование оперированных больных (262 ребенка) осуществлялось в сроки от 1 года до 7 лет. Анализ частоты выявленных послеоперационных осложнений выполнен с учетом сроков возникновения и видов, характерных для вмешательств на различных анатомических областях и функциональных системах.

Более половины хирургических вмешательств – 294 (56,9%) составили операции травматологического профиля, среди которых превалировали (252) различные виды остеосинтеза. По частоте использования доминировал (48,1%) закрытый интрамедуллярный металлоостеосинтез. Внеочаговый металлоостеосинтез реализован в 27,8% клинических наблюдений. Открытый металлоостеосинтез использован при выполнении 13,5% операций. Частота чрескожного остеосинтеза спицами и артроскопической фиксации костных фрагментов составила соответственно 8,7% и 1,9%.

Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения (спицевой остеомиелит) возникли у 3 (4,3%) больных после внеочагового остеосинтеза. Купирование этих процессов было достигнуто удалением компрометированных спиц (стержней), коротким курсом антибиотикотерапии и местного применения бактерицидных препаратов.

Сроки консолидации в подавляющем (98%) большинстве соответствовали среднестатистическим значениям для соответствующих сегментов и возрастных групп. Выявленная у 6 больных замедленная консолидация после внеочагового остеосинтеза была обусловлена множественным характером скелетной травмы, либо обширным повреждением мягких тканей соответствующего сегмента конечности.

Переломы имплантов возникли у 4 (2,6%) больных. Больному с диафизарным консолидирующимся переломом бедренной кости была произведена замена ригидного стержня с блокированием. Перелом пластины LCP у ребенка с повреждением проксимального отдела бедренной кости потребовал реостеосинтеза с использованием ригидного интрамедуллярного стержня. При переломах стержней Шанца (2) АНФ объем дополнительного пособия был ограничен их заменой.

Этиопатогенез послеоперационных невритов в 8 (5,2%) клинических наблюдениях был обусловлен повреждением (3) нервных стволов в процессе закрытой репозиции при открытом сопоставлении костных отломков (1), проведения спиц, стержней (4). В большинстве (7) наблюдений невриты носили транзиторный характер и купировались после удаления спиц, стержней, краткого курса восстановительной терапии.

Оперативные вмешательства по профилям деятельности «нейрохирургия» и «челюстно-лицевая хирургия» реализованы в 119 клинических наблюдениях.

Наиболее распространенными (57,9%) нейрохирургическими вмешательствами были операции на головном мозге и черепе, а в 31,1% - на костях лицевого скелета. Основную группу операций на головном мозге и черепе представляли декомпрессивные (37,7%) и костно-пластические (31,9%) трепанации с удалением внутричерепной гематомы.

В подавляющем большинстве (82,8%) наблюдений послеоперационных осложнений не было. Среди 11 детей с осложненным течением послеоперационного периода доминировали гнойно-воспалительные процессы, представленные гнойным менингоэнцефалитом (4 больных), множественными абсцессами головного мозга (1 ребенок) и остеомиелитом лобной кости (1пациент).

Рецидив внутричерепной (эпидуральной) гематомы (2 больных) потребовал повторных вмешательств, направленных на удаление объемных патологических образований. Послеоперационная (посттравматическая) гидроцефалия сформировалась у 3 больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, которым выполнено наружное дренирование боковых желудочков мозга с последующей вентрикулоперитонеостомией.

Объективизация непосредственных и отдаленных результатов лечения детей с ЧМТ обеспечивалась использованием шкалы исходов Глазго (ШИГ). По результатам катамнестического обследования более половины (53,5%) лиц, перенесших тяжелую ЧМТ, социализировались, в соответствии с понятием «хорошее восстановление». Умеренная инвалидизация при сохраняющемся потенциале самообслуживания, констатирована в 12,1% исходов тяжелых поражений мозга. Грубая инвалидизация выявлена у 8,6% обследованных. В вегетативном состоянии длительно оставался один больной, умерший через четыре года после травмы. Ведущей причиной смерти 14 больных (24,1%) в остром периоде травмы явились ушиб-сдавление головного мозга.

Таким образом, благоприятные медико-социальные исходы установлены более чем у половины больных в отдаленном периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

Операции по профилю «нейрохирургия» выполнены в 7 (5,9%) наблюдениях у пострадавших со спинальной травмой – произведено устранение деформации и транспедикулярная стабилизация позвоночника винтостержневой системой (3); костно-пластическая ламинотомия, ревизия спинного мозга (2); декомпрессия спинного мозга, дискэктомия, субтотальная корпэктомия, передний спондилодез аутокостью, фиксация пластиной «Atlantis» (2). Осложненный характер спинальной травмы был установлен в большинстве (6) наблюдений. Послеоперационное осложнение возникло у одного пациента - нестабильность винтостержневой системы была обусловлена оперативно-техническими погрешностями при транспедикулярном введении импланта.

При катамнестическом клинико-нейрофизиологическом обследовании констатировано, что выздоровление наступило только у одного больного. Частичный регресс неврологического дефицита отмечен в двух клинических наблюдениях. Отсутствие тенденции к восстановлению функции поврежденного спинного мозга наблюдалось у двух обследованных в сроки от 2 до 4 лет. В единичном случае катамнестическое наблюдение было прервано в связи со смертью пациента, обусловленной острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсультом).

Операции по профилю «челюстно-лицевая хирургия» произведены у 37 пострадавших. Наиболее распространенными хирургическими вмешательствами являлись – открытая репозиция, металлоостеосинтез нижней и верхней челюсти, выполненные соответственно в 37,8% и 32,4% наблюдений. Послеоперационный период у детей с повреждениями лицевого скелета протекал без осложнений, при катамнестическом обследовании констатированы благоприятные функциональные и косметические результаты.

Закрытая травма живота диагностирована у 131 пострадавшего, которым было выполнено 94 вмешательство по профилю «абдоминальная хирургия». Большинство (83) оперативных вмешательств у детей с закрытой травмой живота произведено по месту первичной госпитализации в «трассовых» ЛПУ. В клинике выполнено 11 операций. Объем хирургической помощи у 5 больных с чрескапсульным разрывом селезенки и спонтанным гемостазом был ограничен лапароскопией, аспирацией излившийся крови, дренированием брюшной полости. Более половины (6) вмешательств выполнены в связи с развившимися послеоперационными, либо посттравматическими внутрибрюшными осложнениями.

Медицинская помощь по профилю «торакальная хирургия» была оказана 99 больным с закрытой травмой груди, в 24 случаях повреждения носили двухсторонний характер. Нарушения костного каркаса груди имелись у 28 пострадавших. Ушиб легкого диагностирован в 62 случаях. В 32 наблюдениях констатирован ушиб сердца. У 34 пострадавших с травмой груди, сопровождающейся разрывами легких, гемопневмотораксом (34) и пневмомедиастинумом (3), методом лечения являлись пункция, торакоцентез и дренирование плевральной полости, торакоскопия.

Оперативные вмешательства по профилю «оториноларингология» выполнены у 31 больного. Пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой, находившимся длительное время на искусственной вентиляции легких, выполнена нижняя трахеостомия (18 наблюдений). В последние годы предпочтение отдавалось пункционно-дилятационной трахеостомии (9 больных). У 3 больных при переломах костей носа проводилась закрытая репозиция костно-хрящевых фрагментов. В единичном наблюдении ребенку с рубцовым стенозом трахеи (после трахеостомии) выполнялась пластика трахеи.

Среди травм органов забрюшинного пространства преобладали повреждения почек (46) в форме ушиба (32) и чрескапсульного разрыва (14). В 3 наблюдениях выявлен разрыв уретры. Пострадавшим выполнены оперативные вмешательства по профилю «урология» - уретроскопия (2), цистоскопия (2), в единичных наблюдениях - ревизия почки, уретеропиелоанастомоз, нефростомия, стентирование почки.

У 179 пострадавших имелись глубокие раны мягких тканей различной локализации, что требовало – некрэктомии (19) с последующей аутодермопластикой, пластики местными тканями (1), фасциотомии с ревизией сосудистого пучка (1).

В качестве критериев эффективности Программы неотложной специализированной медицинской помощи рассматривались параметры, позволяющие в совокупности оценить деятельность оперативно-диспетчерской службы, консультативно-эвакуационных бригад, специализированного многопрофильного учреждения здравоохранения, осуществляющего функции травмацентра I-уровня.

Системой неотложной специализированной медицинской помощи, в рамках реализации Программы, были охвачены 69,8% административно-территориальных образований МО. Продолжительность эвакуации варьировала от 40 мин. до 195 мин.

В качестве критерия доступности специализированной медицинской помощи рассматривалась также доля пострадавших, эвакуированных в многопрофильный педиатрический стационар.

За период реализации Программы данный индикатор увеличился с 4,1% до12,2% общего числа детей, пострадавших в ДТП на территории МО.

Подавляющее (86,2%) большинство раненых поступили на этап специализированной медицинской помощи в течение первых двух суток после травмы, при этом доля, эвакуированных в течение первых суток в 2009 г. составила 68,8% по сравнению с 52,5% в 2004 г.

За период реализации Программы отмечено статистически значимое (p< 0,001) уменьшение числа погибших (41 ребенок) в 2009 г. по сравнению с 2003 г. (108 детей) и снижение индекса тяжести медицинских последствий ДТП на 45,3%.

Показатели летальности и инвалидизации детей, пострадавших в ДТП на территории МО в период 2003-2009 гг. снизились с 7,2 до 4,2 % и 3,0 – 2,2% соответственно.

Таким образом, разработанная система неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в результате ДТП, основанная на привлечении сил и средств службы медицины катастроф, интеграции деятельности СМП, «трассовых» ЛПУ, специализированных стационаров, является эффективной моделью организации лечебно-эвакуационного процесса в регионах с высокой плотностью детского населения и развитой сетью высокоскоростных автомагистралей.

ВЫВОДЫ


  1. Детский дорожно-транспортный травматизм характеризуется закономерностями, в соответствии, с которыми «пик» дорожно-транспортных происшествий с участием детей приходится на период школьных каникул, субботние и воскресные дни, а также временной промежуток с 16-20 часов.

  2. Дорожно-транспортные происшествия с участием детей на территории Московской области характеризуются существенным вкладом в общий масштаб показателей медицинских последствий транспортных травм в Российской Федерации. Доля раненых и погибших в Подмосковье в 2004-2009 гг. составляет, соответственно, 5,5 - 4,6% и 5,6 - 4,8% общего числа детей, пострадавших в результате ДТП в России.

  3. Разработанная модель неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП на территории Московской области, основанная на интеграции службы медицины катастроф, территориальных учреждений здравоохранения и специализированных многопрофильных педиатрических стационаров, характеризуется эффективностью, подтвержденной снижением летальности с 7,2% (2003 г.) до 4,2% (2009 г.) и уменьшением индекса тяжести медицинских последствий на 45,3%.

  4. Ранняя эвакуация пострадавших детей в многопрофильные педиатрические стационары формирует условия для реализации неотложной специализированной медицинской помощи, как решающего фактора повышения качества лечения, снижения частоты осложнений и летальности.

  5. Политравмы доминируют у детей, пострадавших в результате ДТП, составляя 61,5% среди раненых, нуждающихся в специализированной медицинской помощи, и достигая 68,4% в структуре погибших на госпитальном этапе. Статистически достоверные различия характеризуют структуру отдельных ведущих повреждений, в зависимости от категории ребенка, как субъекта ДТП. Травмы головы превалируют у всех категорий пострадавших, повреждения груди чаще выявляются у пассажиров, а нижних конечностей у водителей транспортных средств.

  6. Преобладание политравм у детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, определяет необходимость привлечения к оперативным вмешательствам широкого круга врачей, включая детских хирургов, травматологов-ортопедов, нейрохирургов, специалистов торакальной, абдоминальной и челюстно-лицевой хирургии, урологов, а также анестезиологов-реаниматологов.

  7. Система оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в результате ДТП на загородных магистралях, нуждается в существенной реорганизации - объем и содержание медицинской помощи детям в ЛПУ муниципальных образований («трассовые» больницы) целесообразно ограничить мероприятиями, направленными на сохранение жизни пострадавших и предупреждение жизнеугрожающих осложнений, а последующее специализированное лечение следует в неотложном порядке оказывать в многопрофильных детских больницах, соответствующих требованиям к «травмацентрам» I уровня.

  8. Концентрация детей с политравмами в многопрофильных специализированных стационарах обеспечивает возможность оказания медицинской помощи в исчерпывающем объеме и сжатые сроки, предупреждая развитие осложнений, сокращая длительность стационарного лечения и период интеграции пострадавших в общество.

Источник: http://dis.podelise.ru/text/index-87109.html?page=...